акт о несчастном случае

по-английски:

accident report form

документ, который составляется администрацией и комитетом профессионального союза предприятия или учреждения, если с их работником произошел несчастный случай, связанный с выполнением служебных обязанностей. В случаях с пассажиром соответствующий документ составляется на транспорте. В случае, если потерпевший застрахован от несчастных случаев, акт присылается к страховой организации с целью оформления страховых выплат