Особенности построения системы медицинского страхования на ММК им. Ильича

Одной из причин создания ОАО «Страховое Общество «Ильичёвское» стало решение руководства крупнейшего в Европе Мариупольского металлургического комбината им. Ильича о создании новой системы социальной защиты для более чем 80 тысяч своих работников.

До этого на комбинате существовала система медицинского страхования, предложенная СК «Алькона». В её основу был положен принцип больничных касс – каждый работник ММК отчислял определённый процент из своей заработной платы и, в случае необходимости, пользовался услугами медицинского страхования в рамках единственной и единой для всех застрахованных программы. Понятно, что такая система не могла в полной мере удовлетворить потребности многотысячного коллектива ильичёвцев.

Именно поэтому Генеральным Директором ММК им. Ильича В.С. Бойко было принято решение о создании собственной страховой компании, одним из основных направлений деятельности которой стало создание и внедрение на ММК совершенно новой системы ДМС. 18 марта 2004 года им был подписан приказ «О мерах, направленных на обеспечение страховой защиты работников ОАО «ММК им. Ильича». С этой целью комбинатом был приобретён контрольный пакет акций страховой компании «Страховая защита» (приказ № 406 от 16.09.2004). В 2005 году по решению Общего собрания акционеров ОАО СК «Страховая защита» получила новое название – ОАО «СО «Ильичевское» и Главный офис компании перенесен в г. Киев. С этого дня началась работа по созданию сложной и многогранной системы, предназначенной для обеспечения надёжной страховой защиты работников ММК им. Ильича. За необычайно короткий период Директору СО «Ильичевское» Ю.П. Гришану удалось собрать профессиональную команду высокого класса, разработать и предложить клиентам новые программы медицинского страхования.

Одним из ярких достижений Страхового общества «Ильичёвское» в сфере личного страхования является разработка и внедрение у жизнь 4 разноуровневых программ медицинского страхования для 80 тысяч работников Мариупольского металлургического комбината им. Ильича.

В г. Мариуполе была создана реально действующая модель страхования работников комбината, которая успешно работает и развивается. С каждым работником СО «Ильичёвское» подписало договор медицинского страхования. Мы предложили 4 разные программы медицинского страхования, которые отличаются объемом услуг, страховой суммой, страховым взносом. В ходе подписной компании работники имели возможность выбрать наиболее привлекательную для себя программу страхования, исходя из собственных нужд и возможностей, оплачивая программы страхования из собственных доходов.

На базе действующих программ страхования были разработаны пакеты добровольного медицинского страхования для других предприятий Украины. В настоящее время ими пользуются работники мариупольского морского торгового порта, ОАО «Уманьферммаш», ЗАО «НОРД», жители городов Киева, Львова, Мариуполя, Умани, Ужгорода, Симферополя.

Достижения коллектива СО «Ильичёвское» в деле обеспечения надёжной страховой защиты населения Украины были отмечены наградами ведущих национальных конкурсов в различных номинациях.

На сегодняшний день по программам ДМС в СО «Ильичёвское» застрахованы около 54 тысяч человек. В 2007 году общая сумма поступивших платежей по ДМС составила 29 334 915,08 грн., из которых 24 248 438,94 грн. приходится на ДМС работников ММК им. Ильича и дочерних предприятий, 2 445 235,00 грн. – страхование пенсионеров – ветеранов комбината. Сумма страховых выплат по ДМС в 2007 году составила 24 266 951,19 грн., из которых 21 241 251,75 грн. приходится на ДМС работников ММК им. Ильича и дочерних предприятий, 752 529,10 грн. – страхование пенсионеров–ветеранов комбината. Общий фактический уровень выплат в 2007 году составил 82,72%, уровень выплат по страхованию работников ММК им. Ильича и дочерних предприятий 87,60%, пенсионеров – ветеранов комбината – 30,78%.

Страхование пенсионеров–ветеранов комбината: в 2007 году объем полученных страховых премий за медицинское страхование пенсионеров составил 2 445 235,00 грн., объем страховых выплат составил 752 529,10 грн., уровень страховых выплат – 30,78 %, с 1 декабря 2007 г. действует дополнительное соглашение с комбинатом, в результате чего устранены полугодовые лимиты страховой суммы, что позволяет застрахованным лицам использовать при необходимости для лечения в стационаре или поликлинике весь остаток страховой суммы.

Каждый год проводится так называемая подписная кампания по добровольному медицинскому страхованию. Она начинается с адаптации и корректировки существующих программ. Анализируя программы прошлых лет, учитывая все их недостатки, уровень инфляции, колебания курса валют, что влекут за собой удорожание медикаментов, специалисты СО «Ильичевское» создают новые программы. Программы корректируются, расширяется перечень медицинских услуг, более детально прописываются исключения, меняются тарифы. Далее программы проходят процесс утверждения.

В январе утверждается график мероприятий проведения подписной кампании.

С февраля начинается активная разъяснительная работа на предприятии. Новые программы страхования печатаются в СМИ (в частности, в корпоративной газете «Ильичевец»), на местном телевидении транслируются рекламные ролики, при участии специалистов компании проводятся прямые эфиры.

В марте начинается работа непосредственно в цехах предприятия. Проводятся встречи в цехах, на которых объясняют обновленные программы ДМС, развешиваются плакаты с текстом новых программ для изучения, раздаются заявления на страхование со списками работников ММК. Подписная кампания длиться с марта по май.

Каждый сотрудник может выбрать для себя медицинскую страховую защиту исходя из своих потребностей и возможностей. Специалистами СО «Ильичевское» были разработаны 4 основные программы страхования:

– Программа «Минимальная» включает амбулаторно–поликлиническую помощь и стационар, т.е. самую необходимую страховую защиту.

– Программа «Комплексная медицинская помощь» имеет уже более широкое страховое покрытие: добавляется стоматологическая помощь, стационарное лечение в различных ЛПЦ Украины, операции в ведущих научно–исследовательских институтах,

– Программа «Комплексная медицинская помощь+» имеет уже большие лимиты по разным видам медицинских услуг, что позволяет получить достаточно дорогостоящие услуги, такие как эндопротезирование, операции на сердце, лечение онкологических заболеваний.

– Программа «VIP» предусматривает дорогостоящие медицинские услуги частных клиник, скорую помощь и увеличение лимитов по всем видам медицинских услуг.

Полученные заявления поступают в Страховое общество, где обрабатываются, вносятся в электронную базу данных. Для обеспечения учета и ведения заключенных договоров по ДМС, а также обслуживания застрахованных лиц была разработана и внедрена в практику учетная программа на базе 1С предприятие. Данная программа позволяет вести и администрировать все заключенные договора по ДМС, а также ежедневно вести учет затрат по данному виду, отслеживать в какое медицинское заведение направляется застрахованный и с каким диагнозом.

Ежедневное получение в центральном офисе таких данных обеспечивается за счет мощного программного обеспечения, серверов и компьютерной техники в филиалах и представительствах. В действующих филиалах и в тех, которые открываются, устанавливается необходимая орг. техника и программное обеспечение, что позволяет Центральному офисе в on–line режиме отслеживать процесс обслуживания и ведения договоров по ДМС (схема проиллюстрирована в презентации).

Действие договора ДМС начинается с первого мая каждого года, и в течение календарного года застрахованный находится под страховой защитой.

СО «Ильичёвское» усиленно работает в области сотрудничества с ассистанскими компаниями «Пионер–Ассистанс», «Корис Украина», что позволяет быстро и качественно организовывать оказание медицинских услуг застрахованным на территории Украины и за рубежом. Нами заключены договора с более 600 медицинскими заведениями Украины, в число которых входят ведущие научно–исследовательские и лечебные учреждения, лабораторно–диагностические центры, частные клиники, службы неотложной медпомощи.

Большая работа проводится с Лечебно–диагностическим центром комбината, который является структурным подразделением ММК, а также с аптечной сетью «Ильич–фарм», где стоимость медикаментов намного дешевле, чем в других рыночных аптечных сетях.

Застрахованные ильичевцы смогли получить дорогостоящие услуги при заболеваниях опорно–двигательного аппарата и сердечно–сосудистой системы, а также онкологических заболеваний. Ежемесячно нашим клиентам проводят ряд сложнейших операций по эндопротезированию, коррекции зрения, стентированию сосудов сердца и др. Одним из многочисленных примеров таких услуг была оплата лечения застрахованного лица по поводу ишемической болезни сердца. Она составила 33 тыс. грн. (стентирование 2–х коронарных сосудов). Был произведён ряд страховых выплат на сумму более 20 тыс. грн. (протезирование крупных суставов, стентирование коронарных сосудов и сосудов шеи, имплантации электрокардиостимуляторов). Также имели место сотни страховых случаев с выплатой более 10 тыс. грн. (по поводу онкологических заболеваний, заболеваний сердца и сосудов, суставов и позвоночника). Таким образом, семьи сотен заболевших работников, обладавших медицинской страховкой, не понесли огромных материальных затрат.