Украина: мошенничество в ДМС по-украински

В добровольном медицинском страховании на мошеннических обращениях зарабатывают в основном медицинские учреждения. По данным департамента андеррайтинга украинской СК "Наста", от 20 до 25% выплат в ДМС приходится на мошеннические страховые случаи. По сравнению с мошенничеством страхователей - доля мошеннических выплат среди них оценивается в 1%, - аферы со стороны медучреждений, можно сказать, процветают. Это неудивительно, т.к. около 95% страховых выплат перечисляются напрямую на счета этих самых медицинских учреждений.

Способы мошенничества сотрудников медучреждений

Каким же образом в медицинском страховании осуществляют мошеннические действия сотрудники медицинских учреждений? Аферы проявляются в фиктивных счетах за процедуры, которые не проводились, в списании медикаментов, в оформлении посещения медучреждения пациентом, в ложных диагнозах, назначении дорогостоящих обследований, которые совершенно не нужны, назначении дорогостоящего лечения без необходимости и т.п. Многий схемы мошенничества используют завышение сумм счетов за обследование и лечение.

Как мошенничают застрахованные?

Мошенничество застрахованных лиц в ДМС связано, в основном, с имитацией болезни, попыткой вылечить незастрахованного или получить услуги, которые данным полисом не предусматриваются. Конечно, без врача такое мошенничество вряд ли удастся, но врач - лицо, заинтересованное в потоке пациентов и получении доходов, а потому идет на сговор с таким клиентом.

Причиной, которая толкает украинцев на мошенничество в ДМС, страховщики называют желание вылечить все болезни за счет полиса ДМС, а также склонность к накоплению лекарств. Последнее проявляется в получении бесплатных лекарств даже при отсутствии необходимости в них. Кроме этого, украинцы за счет своей медстраховки хотят, зачастую, вылечить всю семью, против чего медицинские учреждения часто так же не возражают. Еще одной причиной страхового мошенничества среди застрахованных страховые компании называют отсутствие средств у украинцев на получение необходимой медицинской помощи.

Как страховые компании борются с мошенничеством в ДМС?

Мошеннические действия с медицинской страховкой относятся к трудно доказуемым, а потому на открытые конфликты страховые компании идут крайне редко. Количество афер страховщики пытаются снизить, ведя разъяснительную работу с медучреждениями и привлекая врачей-кураторов для оценки адекватности диагноза и назначенного лечения. Дополнительные условия и оговорки в договоре ДМС пресекают мелкие злоупотребления, а если полис передан третьему лицу, то действие его прекращается.