Медицинское страхование: быть или не быть?

Ситуация, которая сложилась на сегодня в здравоохранении, является наиболее острой для нашего общества. Несмотря на гарантированное ст. 49 Конституции Украины право на получение бесплатной медицинской помощи в государственных и коммунальных медицинских учреждениях, многие наши сограждане вынуждены в случае заболевания оплачивать лекарственные средства, расходные материалы, пребывание в больнице и даже собственно медицинские услуги из своего кармана. Вместе с тем, крайне низкая заработная плата медицинских работников не может зачастую обеспечить прожиточного минимума. Такое положение вещей изменило морально–этическое отношение работников отрасли здравоохранения к пациентам, привело к тому, что медики стали требовать с пациентов доплаты за свою работу. Кроме того, вследствие недостаточного обеспечения лечебно–профилактических учреждений (ЛПУ) врачи не имеют возможности оказывать медицинскую помощь на должном уровне. Вместе с тем, мировой опыт свидетельствует, что эффективность и качество оказания медицинской помощи улучшаются в несколько раз с введением в здравоохранение страховых механизмов.

Своими мыслями о перспективах развития страховой медицины в нашей стране с корреспондентом «Еженедельника АПТЕКА» поделились эксперты Комитета Верховной Рады (ВР) по вопросам здравоохранения и представители Европейской Бизнес Ассоциации (ЕВА).

Олег Виноградов, заместитель главы секретариата комитета ВР по вопросам здравоохранения.

– Нужно ли медицинское страхование в Украине и какая его модель, на Ваш взгляд, наиболее приемлема?

– Государственное медицинское страхование является жизненно необходимым для Украины. Без него наше здравоохранение не сможет не только развиваться, но и нормально функционировать. А его введение, наоборот, позволит привлечь в отрасль серьезные дополнительные средства и обеспечит механизм их оптимального использования.

На сегодня в мире существует несколько базовых моделей организации финансирования медицины, из которых можно выделить три основных: это прямое финансирование из Государственного и местных бюджетов, обязательное социальное медицинское страхование и медицинское страхование на гражданско–правовой основе. Первые две модели безусловно эффективны, но имеют и отрицательные стороны. Так, для модели бюджетного финансирования характерна недостаточность мотивирующих стимулов работы медицинского персонала, и, как результат, низкое качество медицинского обслуживания. Такую модель мы имеем сегодня в Украине. Я называю ее «модель бюджетно–социального обеспечения». Практически во всех странах мира система финансирования здравоохранения содержит и бюджетную, и страховую составляющие. С правовой точки зрения первая основывается на публичном праве, а последняя должна обязательно включать в себя гражданско–правовые, или договорные, отношения.

Для того чтобы наши ЛПУ могли продавать услуги и конкурировать между собой в рамках программы государственного медицинского страхования, необходимо будет принять ряд других законов: о деятельности учреждений здраво–охранения, о врачебном самоуправлении, о защите прав медицинских работников, о защите прав пациентов. Таким образом, нам необходимо создать самоуправляемую систему здравоохранения, основанную на бюджетно–страховой модели.

Следует отметить, что на сегодня в структуре консолидированных расходов Государственного и местных бюджетов на здравоохранение 70–75% составляют затраты на оплату труда медработников. При этом ее размер занимает предпоследнее место среди других отраслей хозяйствования. Несмотря на то что финансирование отрасли с каждым годом увеличивается, оно не превышает 2,9–3,24% ВВП.

В проекте закона «О финансировании здравоохранения и медицинском страховании», разработанном нашим Комитетом, предусмотрены дополнительные источники финансирования в виде страховых взносов, которые в равных долях будут выплачивать работодатели и органы местного самоуправления (последние – из подоходного налога граждан).

Что касается размеров этих взносов, то, учитывая мировой опыт функционирования бюджетно–страховой модели финансирования здравоохранения, он должен составить в Украине порядка 2–3% среднего уровня заработной платы. На сегодня это 24 грн.: 12 грн. в месяц для работодателя и 12 грн. – из подоходного налога (для неработающих пенсионеров, инвалидов и других лиц, находящихся на содержании, – соответственно по 6 грн.). Такие взносы увеличили бы бюджет здравоохранения примерно на 40%, что позволило бы повысить заработную плату врачей, в частности первичного звена, до 4–6 тыс. грн. в месяц в зависимости от квалификации и количества обслуживаемых пациентов, а также покрыть затраты на плановую госпитализацию. Бюджетное же финансирование можно направить на оказание экстренной медицинской помощи, обеспечение государственных программ и медицинского обслуживания социально незащищенных групп населения (в рамках Государственной программы медицинского обеспечения).

Данная схема способствует реализации права пациентов на выбор врача, развитию рыночных отношений в медицине, нормализации морально–этического отношения врачей к пациентам, выводу из тени неофициальных платежей в медицине. Кроме того, создаются условия для развития семейной и частной медицины.

Хочется добавить, что в законопроекте, разработанном нашим Комитетом, есть несколько интересных инноваций. Так например, установлена одинаковая для всех граждан сумма страхового взноса, она не зависит от уровня доходов. Это позволит гарантировать одинаково высокий уровень оказания медицинской помощи для всех слоев населения.

– Национальные стандарты лечения должны быть приняты до закона о страховании или после него?

– Принятие национальных стандартов является обязательным условием для работы страховой медицины. Однако стандарт лечения одного и того же заболевания может быть разработан по–разному в зависимости от доступных финансовых ресурсов. Те стандарты, которые сейчас утверждены приказами МЗ Украины, не отражают экономической составляющей, которая для системы страхования является самой главной. Поэтому мы должны четко знать, какими средствами располагаем, а потом уже писать стандарты, тогда они будут реально выполняться.

– В какие сроки после принятия закона система страхования заработает?

– В нашем законопроекте четко расписаны сроки и последовательность всех необходимых мероприятий.

На первом этапе, продолжительностью 6 мес с момента вступления закона в силу, проводится создание Государственной медицинской страховой организации, разработка и принятие КМУ Государственной программы медицинского обеспечения, Программы обязательного медицинского страхования, Положения о гонорарах, Положения о Центре медицинского страхования.

Второй этап, длительностью 3 года, предусматривает введение в действие обязательного медицинского страхования, Государственной программы медицинского обеспечения, Программы обязательного медицинского страхования. Единоличная деятельность Государственной медицинской страховой организации начинается с оплаты взносов на обязательное медицинское страхование.

Третий этап – это полноценное функционирование системы обязательного медицинского страхования, создание и начало работы Центра медицинского страхования, привлечение медицинских страховых компаний к участию в страховании граждан.

То есть через 3 года с момента вступления закона в силу система полноценно заработает.

– Позволит ли введение бюджетно–страхового финансирования медицины гражданам Украины без проблем получать медицинскую помощь на всей ее территории независимо от их места жительства.

– Да, безусловно. Такая возможность станет реальностью. Сегодня она декларируется на бумаге, но нереальна в жизни, так как никакой врач не захочет за имеющуюся зарплату работать больше. С введением страхования доходы врачей и объемы финансирования ЛПУ будут напрямую зависеть от количества пролеченных пациентов и качества оказания медицинской помощи. Начнется в прямом смысле борьба за пациента.

Виктор Пушкарев (В.П.), глава комитета ЕВА по здравоохранению.

– Расскажите, пожалуйста, о проекте по стимуляции введения обязательного медицинского страхования в Украине, разработанном комитетом ЕВА по здравоохранению.

– Наш комитет получает много вопросов от различных СМИ касательно введения обязательного медицинского страхования и реформирования частного медицинского страхования в Украине. Этот интерес понятен, ведь Украина остается чуть ли не единственной европейской страной, в которой нет системы обязательного медицинского страхования и отсутствует нормальная система реимбурсации (возмещение затрат на лекарственные средства). Вопросы медицинского страхования имеют первостепенные социальные значения, и мы как представители европейского бизнеса заинтересованы в том, чтобы уровень оказания медицинской помощи населению, медицинского потребления в Украине достиг европейских стандартов.

Проект по стимуляции введения обязательного медицинского страхования в Украине ЕВА одобрила в начале текущего года. Он включает в себя несколько этапов. В рамках первого из них нами был проведен мониторинг всех существующих на сегодня в Украине законопроектов, касающихся обязательного медицинского страхования, и всех существующих релевантных международных моделей.

По мере мониторинга нами были проведены круглые столы, наиболее важный из них состоялся с представителями частных страховых компаний. Так, мы услышали их виденье проблемы, а также обсудили препятствия, стоящие на пути развития частного медицинского страхования, которое также является важным источником ресурсов для медицинской отрасли (в развитых странах – 5–7% бюджета отрасли – прим. авт.).

На следующем этапе мы планируем провести конференцию с разработчиками двух существующих законопроектов (точная дата ее проведения будет анонсирована в начале сентября). И ориентировочно в ноябре комитет ЕВА по здравоохранению планирует проведение большой конференции по медицинскому страхованию, на которой будет сформирована наша позиция относительно этого вопроса.

Как представители глобальной фармацевтической индустрии мы являемся частью системы медицинского страхования во многих странах мира, хорошо знаем, как эта система работает изнутри, и можем экстраполировать имеющийся опыт на Украину. По нашему мнению, необходимая сегодня система медицинского страхования – это не просто распределение финансовых ресурсов, как возможно она представляется кому–то из разработчиков проектов. Критерием успешности внедрения обязательного медицинского страхования должен стать тот факт, что пациенты будут получать качественно новые продукты и значительно более современные технологии, которые они не в состоянии оплатить самостоятельно.

Пациенту должна будет предоставляться возможность выбора медицинского учреждения, в котором ему будет оказываться помощь, и специалиста, а также возможность использования частной страховки.

Нам, безусловно, очень хотелось бы, чтобы в рамках будущей системы медицинского страхования существовали прозрачные механизмы отбора лекарственных средств и медицинских технологий, которые будут использоваться в рамках стандартов лечения. Да и сами стандарты оказания медицинской помощи, без которых, кстати, немыслимо введение медицинского страхования, должны быть хоть и адаптированы к украинской специфике, но все же гармонизированы со стандартами ЕС (см. «Еженедельник АПТЕКА» № 43 (564) от 6.11.2006 г.).

Для нормального функционирования системы медицинского страхования необходима прозрачная система учета, контроля за созданием фондов и их использованием, а в случае частного страхования – скорейшего снятия излишней налоговой нагрузки на частные страховые полисы.

На сегодня мы видим несколько ключевых этапов, которые Украина должна пройти на пути к государственному медицинскому страхованию. Ведь даже если закон будет принят сегодня, система не заработает ни завтра, ни в ближайшие месяцы.

До принятия закона необходимо иметь сформированные и одобренные национальные стандарты лечения, совершенную систему отбора лекарственных средств, изделий медицинского назначения и медицинских технологий, используемых при оказании медицинской помощи, в регуляторных актах должно быть дано четкое определение медицинской услуги и ее стоимости. Но пожалуй наиболее важно изменить статус ЛПУ – они должны стать предприятиями. Как видите, есть вещи, которые нужно было сделать вчера, чтоб получить страхование завтра.

Дмитрий Карамышев (Д.К.), эксперт проекта по медицинскому страхованию ЕВА:

– В настоящее время на рассмотрении в ВР Украины находятся два законопроекта. Это проект № 2192 «О финансировании здравоохранения и медицинском страховании», который был подан 9.09.2006 г. Комитетом ВР Украины по вопросам здравоохранения. Главное экспертное управление ВР Украины после некоторых доработок рекомендовало принять его за основу. Второй проект № 3155 «Об обязательном общегосударственном медицинском страховании», разработанный Комитетом ВР Украины по вопросам социальной политики и труда зарегистрированный 9.02.07 г., безусловно тоже заслуживает внимания. И хотя его рассмотрение временно приостановлено, мы надеемся, что наиболее рациональные его положения найдут свое отображение в консолидированном законопроекте, который, возможно, появится в ближайшее время.

– Как именно должен измениться статус ЛПУ? Нужно ли будет менять форму собственности государственных и коммунальных ЛПУ?

В.П.: Как уже говорилось, в настоящее время ЛПУ не являются субъектами предпринимательской деятельности. Они финансируются через счета, расположенные в Государственном казначействе, используют те ресурсы, которые им выделяет государство. Заинтересованы ли они сегодня добиться наилучших результатов лечения? Есть ли у них финансовая мотивация к этому? К сожалению, очень низкая. Но такая мотивация возрастет многократно, если механизм расчетов между государством и ЛПУ, между частной страховой компанией и ЛПУ, и даже при расчете пациента с ЛПУ будет понятным, прозрачным, легальным. Поэтому в результате преобразования медицинских учреждений в субъекты предпринимательской деятельности не просто улучшится система их финансирования, а и возрастет приток денежных средств. Он возрастет только тогда, когда пациенты захотят получать медицинскую помощь именно в этом учреждении. А недовольные пациенты будут предъявлять иски к ЛПУ, и объем их финансирования наоборот уменьшится. Таким образом, и руководители здравоохранения, и медицинские работники получат финансовую заинтересованность в повышении качества оказываемых ими медицинских услуг. При этом в изменении формы собственности государственных и коммунальных ЛПУ совершенно нет необходимости. Во время круглого стола представители частного страхового бизнеса сообщили, что для нормализации системы оказания медицинской помощи им вообще не нужен закон о государственном медицинском страховании. Достаточно иметь утвержденные стандарты лечения, сделать из ЛПУ коммерчески ориентированные предприятия и определить, что есть медицинская услуга и какова ее стоимость.

Д.К.: В настоящее время ЛПУ являются бюджетными учреждениями, то есть учреждениями, которые полностью содержатся за счет Государственного или местных бюджетов.

Согласно Хозяйственному кодексу Украины существует такая форма хозяйственной деятельности как некоммерческое хозяйствование (ст. 52). В роли таких некоммерческих, неприбыльных предприятий и могут выступать ЛПУ государственной и коммунальной форм собственности. Это позволит уйти от постатейной формы бюджетного финансирования и перейти к более лабильному взаимоотношению с различными субъектами хозяйствования, привлечь финансовые средства для непосредственного оказания медицинской помощи и развивать инфраструктуру, которая предусматривала бы оказание парамедицинских, социальных услуг, аутсорсинга.

Однако наряду с позитивными есть и негативные моменты. Постатейный бюджет несет в себе и социальную составляющую. Так, к защищенным статьям бюджета относится заработная плата, закупка медикаментов, организация питания больных. И как эти средства будут распределяться в случае либерализации, сказать пока трудно, так как отечественного опыта нет. Поэтому нам необходимо обращаться к опыту европейских стран.

– В каком нормативном акте, если не в законе о медицинском страховании, должно быть дано определение медицинской услуги?

Д.К.: В законопроектах о медицинском страховании, находящихся сейчас на рассмотрении в ВР Украины, даются совершенно полярные определения медицинской услуги. Если брать за основу европейски нормы, то услуги могут оказываться лицами свободных профессий. Но врача в государственном учреждении нельзя назвать лицом свободной профессии, поэтому говорить о том, что он оказывает медицинскую услугу мы, к сожалению, сейчас не можем. В соответствии с Конституцией Украины и Основами законодательства Украины о здравоохранении он может оказывать только медицинскую помощь. И для того чтобы легитимизировать понятие медицинской услуги, необходимо принять соответствующие изменения к Основам законодательства Украины о здравоохранении.

Как, наверное, уже удостоверились уважаемые читатели, существует несколько безусловно компетентных, но отчасти полярных мнений о процедуре введения страховой медицины. Единственное, в чем сходятся эксперты, – она нужна нам как воздух! Редакция «Еженедельника АПТЕКА» приглашает всех заинтересованных лиц высказывать свои взгляды на данную проблему на страницах нашего издания.