Модель ОМС: партнерство государства и страхового рынка

4 февраля 2016 года состоялось заседание рабочей группы Комитета Верховной Рады Украины по вопросам социальной политики, занятости и пенсионного обеспечения на котором обсуждались вопросы, связанные с подготовкой законопроекта по обязательному медицинскому страхованию в Украине. Инициатором была Председатель комитета Людмила Денисова.

Для меня это было знаковое событие. Почему знаковым? Во-первых, это был запрос на презентацию модели, созданной Лигой страховых организаций Украины. Я был основным докладчиком по презентации модели обязательного медицинского страхования в Украине, как представитель рынка и председатель комитета ЛСОУ по вопросам медицинского страхования. Все эти годы я отвечал за создание такой модели и ее имплементацию в наше законодательство. Во-вторых, потому что за все эти годы становления независимой Украины я приобрел опыт государственного управления, знаю правила подготовки межотраслевых программ и подготовил ряд законопроектов, которые в последствии стали законами.

Мой опыт позволяет мне судить о состоянии реформирования - я создал страховую компанию, которая разработала четыре программы страхования для 50 тыс. сотрудников Мариупольского металлургического комбината им. Ильича. Впервые в истории страны, мы стали первопроходцами. Сотрудники комбината самостоятельно смогли выбрать программу, которая защищала их от рисков, связанных со здоровьем.

Понятно, что наш опыт стал востребован. Стали поступать запросы на разработку концепций или законопроектов по ОМС. Процесс этот я бы охарактеризовал как циклический, для которого характерны разные временные промежутки. Если говорить о самом высоком запросе от власти, то необходимо вспомнить 2008 год, когда Правительство возглавляла Ю.Тимошенко. Под ее руководством была создана группа, в которую вошли Министр финансов ПРМ В.Пинзеник, Министр здравоохранения В.Князевич и, представители страхового рынка - самой сильной профессиональной саморегулирующейся организации страховщиков - Лиги страховых организаций Украины, которая объединяет большее количество компаний, специализирующихся на разных видах страхования. Вместе мы фактически подготовили техническое задание для группы, которая с января по апрель 2008 разработала концепцию с графическим и текстовым описаниями. Ее защита состоялась в апреле, а модель была одобрена. Она объединила саму идею страхования и реформы здравоохранения. Это была рыночная модель построения ОМС на базе элементов солидарной модели социального страхования. К сожалению, внедрить ее не успели. Начался кризис.

Через некоторое время запросы на создание модели начали поступать снова: от групп депутатов и министров здравоохранения. Однако их объединяло одно по одному – все они ратовали за ОМС после того, как оставляли свои посты. Интересно, что самый рекордный по количеству назначений и отставок был и остается пост министра здравоохранения. Для меня, как эксперта страховой медицины, остается открытым вопрос: "Почему правительство, позиционирующее себя как реформаторское, за весь период своей работы взялось за реформирование здравоохранения. Почему не проведены общественные слушания и обсуждения по рыночной модели ОМС?

Полностью поддерживаю ту инициативу, которая исходит от Комитета по вопросам социальной политики, занятости и пенсионного обеспечения. И это очень важно–создание запроса от не отраслевого комитета ведь – это мощнейший инструмент социальной политики государства.

Как сейчас выглядят предлагаемые законопроекты? Их было много. Анализ показывает, что они не отличаются концептуально и они не оригинальны, а разработчики не понимают солидарную модель социального страхования, при этом все чаще вспоминают модель Германии. В тоже время замалчивается факт того, что и Германии не хватило средств в системе ОМС. Правительство вынуждено было провести реформирование налоговой системы, увеличив налоговую нагрузку как работодателей, так и граждан, возникла большая финансовая нагрузка на фонд оплаты труда. Нельзя забывать и о том, что основными субъектами были больничные кассы. К сожалению, у нас они не имеют опыта функционирования, поэтому эта модель никаким образом не закроет финансовые потребности отрасли здравоохранения.

Однако думаю, что все должны понять, что такую модель нельзя, даже фактически невозможно имплементировать в Украине. В случае ее принятия она не будет рабочей, отнимет массу ресурсов, но в конечном счете опорочит и создателей, и реформаторов

Чем эти модели похожи как близнецы – братья? Все средства консолидировались у единого субъекта. И не важно, он называется: фонд обязательного страхования, фонд медицинского страхования или государственная страховая компания. Это один и тот же субъект, который отвечает за сбор средств и в последующем выступает как главный заказчик страховой услуги. На первый же взгляд понятно, что эта модель является очень коррупционной.

Европейский опыт демонстрирует нам три модели ОМС.

Первая: преобладающее финансирование остается за государственными или местными бюджетами.

Вторая: средства обязательного медицинского страхования занимают превалирующее значение в финансировании отрасли здравоохранения, но присутствуют и частное финансирование.

Наши модели отличаются от европейских: европейских стран по уровню контроля, регулированию, качеству, тарифообразованию и т.д. В основу модели со средствами страховых фондов положены следующие принципы: солидарности, децентрализации, саморегуляции. Центральное правительство не является основным субъектом всех этих взаимоотношений. Оно разрабатывает законодательную базу.

К сожалению, если говорить об экспертных отличиях в моделях, то их практически нет в тех, поданных, законопроектах. Более того, создание Фонда или государственной страховой компании будет сопровождаться организацией разветвленной региональной структуры.

Что же решает модель, которую мы предложили на заседании в комитете. В основу положено внедрение рыночной системы, которая подразумевает наличие заказчика и поставщика услуг, которые работают ради самого клиента. Т.е. оплата услуг осуществляется заказчиком по уже подписанному акту, т.е. по факту предоставленных услуг с оговоренным качеством. Это основное. Безусловно пока лечебные учреждения не станут самостоятельными конкурентоспособными субъектами со всеми необходимыми атрибутами, любая модель ОМС не реализуема.

Еще один важный фактор, это создание здоровой конкурентной среды. Это возможно на программах частных страховых компаний, в которых преобладает частное финансирование здравоохранения - это третья модель.

В случае принятия решения о внедрении ОМС, первоочередной задачей правительства должно быть создание возможности выбора, как страховой компании, так и лечебных учреждений. Возникают все правовые механизмы застрахованных, так как это действует при частном медицинском страховании.

Модель, которую мы предлагаем, предполагает комбинацию государственного и частного страхования и имеет три уровня становления.

Первый уровень - жизнесохраняющий: минимальный, обеспечивающий сохранение жизни (медицина катастроф, эпидемии, ургентная, неотложная помощь, др. программы государства). Государство определяет возможные объемы бюджетного финансирования на текущий год.

Следующий - здоровьесохраняющий: каталог услуг (количества и объема медицинских услуг, гарантированный государством и утвержденный правительством в рамках программ ОМС.

Обеспечить работу такой рыночной модели должны частные страховые компании, которые имеют достаточные объемы ДМС, опыт работы, создания и работы собственных ассистансов, и договоры о сотрудничестве с медицинскими учреждениями во всех регионах.

Третий уровень - добровольный (добровольного медицинского страхования) который обеспечивает высокотехнологические и наукоемкие методы медицинского обслуживания.

В основе программы лежат амбулаторно-поликлиническая, неотложная, стационарная помощь и медикаментозное обеспечение. Кроме того, страховой взнос безусловно подлежит ежегодному перерасч?ту на основе актуарных методик.

Конечно эта модель может изменяться. Когда в стране будет повышаться уровень ВВП и подниматься экономика, то уровень гарантированного обеспечения тоже будет расти и постепенно приблизится к общеевропейскому значению.