Як мережі страхового шахрайства уникають виявлення

Координовані мережі страхового шахрайства замінили поодиноких зловмисників, змусивши страхові компанії переглянути традиційні стратегії виявлення шахрайства на рівні страхових виплат.

Страхове шахрайство у страхуванні майна та від нещасних випадків більше не являє собою переважно окремих зловмисників, які прослизають крізь щілини. Все частіше найшкідливіше шахрайство відбувається через скоординовані мережі заявників, постачальників послуг та посередників, які розуміють процеси страхових компаній та використовують їхню фрагментацію. Ці схеми рідко викликають очевидні тривожні сигнали на рівні окремих заяв, саме тому вони такі дорогі та їх так важко зупинити.

Масштаби та вплив шахрайства у страхуванні майна та відповідальності

Вартість шахрайства у страхуванні вражає. За даними Коаліції проти страхового шахрайства (CAIF), загальний обсяг страхового шахрайства (за всіма видами страхування) у США оцінюється в 308,6 мільярда доларів на рік. У секторі страхування майна та відповідальності шахрайство становить значну частину збитків. Галузеві аналізи послідовно показують, що 10% страхових випадків щодо майна та відповідальності є шахрайськими або пов'язані з шахрайством.

У нещодавньому звіті про рішення для виявлення шахрайства оцінюється, що приблизно 50 мільярдів доларів США виплат за страхові виплати, пов'язані з материнським та страховим відшкодуванням, можуть бути шахрайськими щороку. Тим часом ФБР (за даними дослідження, що підтримується NAIC), історично оцінює загальний обсяг шахрайства, не пов'язаного з медичним страхуванням, включаючи материнське та страхове відшкодування, у 40 мільярдів доларів США щорічно. Інше опитування показало, що багато страховиків вважають, що витрати на шахрайство становлять 5-10% від обсягу їхніх страхових випадків; деякі навіть повідомляли, що до 20% їхніх страхових випадків були предметом підозрілої діяльності.

Ці збитки безпосередньо впливають на прибуток страховиків через завищені виплати, але наслідки поширюються і назовні:

• Збільшення страхових премій: Шахрайство збільшує витрати на усунення збитків, що потім сприяє вищим страховим преміям для чесних страхувальників.
• Оперативне гальмування: Розслідування підозрюваного шахрайства вимагає часу, людських ресурсів та спеціалізованого досвіду.
• Репутаційний ризик: організовані шахрайські угруповання підривають довіру в галузі та можуть призвести до перевірки з боку регуляторних органів.

Чому мережеве шахрайство уникає традиційного виявлення

Мережеве шахрайство (також відоме як змова або організоване шахрайство) стосується схем, за яких кілька учасників співпрацюють для подання шахрайських претензій або завищення збитків. Замість ізольованого "опортуністичного" шахрайства, це скоординовані зусилля, які можуть включати:

• Позивачі інсценують аварії або перебільшують збитки.
• Ремонтні майстерні або кузовні майстерні, що подають завищені або підроблені рахунки-фактури.
• Брокери або агенти, що спрямовують бізнес до мереж, сприятливих для шахрайства.
• Змова між заявниками та медичними працівниками, адвокатами або слідчими.

Оскільки ці мережі взаємопов'язані, виявлення шахрайства є особливо складним завданням. Традиційне виявлення шахрайства на основі правил – перевірка окремих червоних прапорців за заявою – може не вловлювати системні закономірності. Саме тому все більше страховиків звертаються до мережевої аналітики, яка аналізує зв'язки між учасниками, щоб виявити підозрілі кластери.

Наприклад, в академічних дослідженнях моделі соціальних мереж застосовувалися для виявлення шахрайства. В одному дослідженні було створено мережі, що пов'язують заяви, брокерів, автосервіси, страхувальників та інших учасників, а потім застосовано спеціалізовану графову аналітику для виявлення дуже підозрілих заяв. Ці мережеві підходи перевершують традиційні моделі, оскільки вони виявляють приховані структури змови, які можуть уникнути звичайного виявлення.

Як має змінитися стратегія боротьби з шахрайством

Шахрайство більше не можна оцінювати по одній заяві за раз: більшість засобів контролю шахрайства були створені для виявлення проблем в межах одного файлу заяв. Такий підхід працює для опортуністичного шахрайства, але він не працює, коли діяльність координується між людьми, постачальниками та заявами протягом певного часу. У мережевому шахрайстві жодна окрема заявка не виглядає особливо підозрілою. Ризик стає очевидним лише тоді, коли закономірності виникають між заявами, ремонтними майстернями, постачальниками або посередниками. Ця реальність змушує страховиків об'єднувати сигнали між системами та командами, а не покладатися на окремі огляди.

Краще виявлення все ще вимагає людського судження: Розширена аналітика та штучний інтелект дозволили виявити закономірності, які ніколи не були б помітні лише за допомогою ручного аналізу. Аналіз мереж та зв'язків може виявляти повторювані взаємодії та незвичайне скупчення учасників, тоді як машинне навчання може позначати твердження, що відхиляються від очікуваних норм. Але технології не замінюють розслідування. Ці інструменти є найефективнішими, коли вони допомагають досвідченим командам розслідувань зосередити свій час на справах, які дійсно потребують глибшого вивчення.

Організоване шахрайство рідко зупиняється на одному перевізнику: шахрайські угруповання є адаптивними та мобільними. Вони переміщуються між страховиками, юрисдикціями та напрямками бізнесу, швидко вивчаючи, які засоби контролю застосовуються, а які ні. Це ускладнює стримування шахрайства, коли кожен перевізник працює ізольовано. Співпраця в галузі, обмін розвідувальними даними та участь у бюро з боротьби з шахрайством відіграють дедалі важливішу роль у порушенні організованої діяльності. Коли перевізники пов'язують те, що вони бачать, стає набагато легше ідентифікувати повторних учасників та нові схеми.

Профілактика починається раніше, ніж очікує більшість перевізників: оскільки шахрайство стає більш організованим, профілактика важлива так само, як і виявлення. Сувора перевірка особи, послідовні вимоги до документації на ранніх стадіях подання заяви та навчання персоналу, який безпосередньо займається поданням заяв, зменшують можливості для скоординованого шахрайства. Чітка комунікація щодо наслідків шахрайства також діє як стримуючий фактор. З часом ці заходи знижують навантаження на слідчі та допомагають забезпечити безперешкодне розгляд законних заяв.

Мережеве шахрайство не є проблемою майбутнього для страховиків майна та від нещасних випадків. Воно вже змінює вартість збитків, робоче навантаження на розслідування та довіру клієнтів. Оскільки шахрайство стає більш скоординованим і менш помітним на рівні окремих претензій, страхові компанії, які покладаються на традиційні засоби контролю, продовжуватимуть реагувати навіть після того, як збитки будуть зафіксовані. Ті, хто розглядає шахрайство як мережевий ризик, можуть раніше порушити організовані схеми, ефективніше захищати маржу та зменшити навантаження на чесних страхувальників. Різниця не в тому, чи існує шахрайство. Різниця в тому, чи можуть страховики побачити його достатньо чітко та достатньо рано, щоб діяти.