Застраховался, полечился ? плати!

Правительство в программе «Украинский прорыв» обязуется привлекать украинцев к добровольному страхованию здоровья. Однако дело это для многих крайне не выгодное и даже непосильное.

Позволить себе дорогостоящую страховку могут лишь состоятельные люди, а дешевый страховой полис дает право на медпомощь лишь в госучреждениях, где можно пока еще лечиться вообще бесплатно.

«Если вы заболеете, то компания возьмет на себя все расходы и организацию лечения, обеспечит медикаментами. Много ли можно купить в аптеке на гривню? Да ничего! А на каждую гривню, вложенную в полис можно получить покрытие в 100 грн. К тому же, вам не придется совать конверт доктору в карман. Все уже оплачено», – таковы аргументы страховых агентов.

На первый взгляд все удобно и выгодно, но на практике возникает множество подводных камней.

Страховщики любят здоровых и коллективных клиентов

Сегодня отечественные страховые компании индивидуальным клиентам предпочитают корпоративных. Объясняют это тем, что граждане СНГ страхуются лишь, когда уже заболели или готовятся к операции.

Другое дело – страхование коллектива. Здесь действует принцип: здоровый платит за больного. Ведь по разным оценкам, до 30% застрахованных ни разу своей страховкой не пользуются. Кроме того, для страховых компаний в корпоративных договорах есть еще одна привлекательная сторона, пишет Газета. Ру, – в коллективе число людей, имеющих хронические заболевания, не превышает 10%. Среди физлиц, заключивших договор о медстраховании, таких оказывается около 100%.

Все дело в том, что в медстраховании есть один психологический момент: если человек, застраховавший имущество, не получит ни одной выплаты в течение года (из–за того, что не произошло ни одного страхового случая), это воспринимается им нормально, даже хорошо. А вот когда тот же гражданин купил за свои деньги полис добровольного медицинского страхования (ДМС) и ни разу не обратился за медицинской помощью, то он чувствует себя обманутым. Поэтому, если уж человек решается оформить страховку, то пользуется ею на полную катушку. И страховщикам, дабы получить свою прибыль, приходится предпринимать меры предосторожности в виде высоких цен на полисы и сложной процедуры оформления.

Желающий застраховаться обязательно должен пройти медосмотр (за свой счет) и заполнить декларацию о здоровье. В зависимости от уровня медучреждения, в котором нужно обследоваться, за услуги придется выложить от 300 до 1900 грн. При этом, за выявленные хронические болезни придется доплачивать к основной сумме полиса. К примеру, полис стоит 500 у.е. Но здоровье у всех далеко не идеальное, поэтому за каждую болезнь придется доплачивать отдельно. После 40 практически у каждого есть: хронический бронхит (особенно у курильщиков), хронический панкреатит или холецистит (из–за неправильного питания и малоподвижности), гипертония (по причине избыточного веса). За каждую эту хворь придется выложить от 1000 до 2000 грн. В результате, полис обойдется минимум в 950 у.е.

Но и эта сумма не гарантирует, что к врачу можно идти с пустыми руками. Так, при наличии патологии в ротовой полости, определяется стоимость необходимого лечения, и некоторые компании требуют оплатить до 60% от данной суммы к базовому страховому платежу. Остальные 40% могут распределиться таким образом : 20% – «страховой запас», оплачиваемый страхкомпанией, 20–50% – франшиза (неоплачиваемый минимум), которую оплачивает застрахованное лицо при лечении у стоматолога. В итоге, человек, имеющий страховку должен оплатить минимум 80% стоимости лечения.

Таким образом компании ограждают себя от риска получить очереди из страдающих тяжелыми недугами клиентов, желающих полечиться в дорогих клиниках за счет страховщика. Часть компаний настаивает на семейном страховании, выписывая полисы лишь в тех случаях, если ДМС приобретает семья из 4–х человек или группа родственников или друзей из не менее 10 лиц.

При этом страхованию подлежат только люди до 45 или 60 лет. Граждане старше 60 тоже иногда могут оформить страховку, но стоимость полиса при этом удваивается.

Детское страхование

Хотя медстрахование худо–бедно, но развивается, услугу страхования детей предлагают далеко не все компании. При этом «детский» страховой полис недешев – от 400 у.е., а в некоторых компаниях он стоит почти в два раза дороже «взрослого». Страховики объясняют это тем, что дети болеют чаще взрослых – одних только простуд до 4–5 в год наберется. Кроме того, они часто страдают от эпидемий ветрянки, кори, краснухи, которые характерны в основном для детского населения.

Но зато за эти деньги можно получить в течение года комплексное лечение, которое включает в себя и визиты врача, и оплату медикаментов, необходимых для лечения.

За что платим?

Прежде, чем приобретать полис необходимо прояснить для себя несколько моментов. В каких клиниках ведется обслуживание и какой спектр услуг можно получить, входит ли в перечень услуг обеспечение медикаментами и какова схема их получения? Не придется ли вам ездить за ними, оплачивать из своего кармана, а потом получать компенсацию от страховщика? Вся ли стоимость медикаментов оплачивается компанией или существует франшиза?

Страховые медицинские продукты, предлагаемые компаниями, в большинстве своем стандартны. Стандартный полис ДМС включает в себя весь перечень видов медицинской помощи: «Стационар», «Амбулаторно–поликлиническое лечение», «Скорая помощь» с плановой или экстренной госпитализацией. В пределах стандартных программ самостоятельно определять набор услуг клиент не может, а вот при индивидуальных программах его можно подобрать, учитывая пожелания страхователя и наличие тех или иных хронических заболеваний.

В амбулаторно–поликлиническое лечение входят: консультации специалистов, диагностика, физиотерапия, ЛФК, вызов врача на дом.

Пакет неотложной помощи обычно предусматривает выезд бригады скорой помощи, экстренную диагностику и лечебные манипуляции, а также транспортировку в базовые медучреждения.

«Стационар» обеспечит лечение и его оплату в одной из указанных в договоре больниц.

Дополнительные программы класса «Люкс» могут включать в себя витаминизацию, вакцинирование, плановую стоматологию, посещение семейных врачей.

Стереотип, что страховые компании работают исключительно с частными и дорогими клиниками, неверен. Все зависит от того, сколько клиент готов заплатить за полис. Конечно, покупая VIP–программу, клиент может рассчитывать на услуги частных платных медучреждений. Потребители программ эконом–класса будут обслуживаться в ведомственных и государственных учреждениях. Подписывая договор, нужно помнить об этом и не рассчитывать на палату «люкс», имея на руках самый дешевый полис.

Может получиться так, что страховой случай наступит в таком месте, где нет лечебного учреждения, с которым компания заключила договор. Тогда клиент оплачивает медицинские услуги сам, а компания компенсирует его расходы на таких условиях: 100% – если стоимость оказанных услуг не превышает уровень цен базовых лечебных учреждений, включенных в программу. Данные о них можно получить в страховой компании. Все что выше «базовых» цен, клиент оплачивает сам. Однако у каждой компании свои правила, и это надо учитывать.

Кого не берут «в космонавты»

Страховая компания не будет заключать договор ДМС с клиентами, страдающими неизлечимыми болезнями или социально–опасными инфекционными заболеваниями, которые лечатся за бюджетный счет, венерическими болезнями. Чаще всего в список исключений попадают заболевания кожи, соединительной ткани (ревматизм, системная красная волчанка,) онкозаболевания, ВИЧ, СПИД, туберкулез, психические заболевания.

Если клиент при заключении договора утаит информацию о своем здоровье, то впоследствии страховщик может не только не оплатить его лечение, но и вовсе признать договор недействительным.

Качество медицинских услуг

В обмен на правдивую информацию страховщики обещают контролировать качество оказываемых медицинских услуг. Если застрахованному были предоставлены некачественные услуги, вся ответственность ложиться на лечебное учреждение. Страховщик же берется помочь клиенту доказать факт нарушения договора. В таком случае клиент получает возможность пролечиться бесплатно в другой клинике.

Страховыми случаями не признаются

Те, кто страховал автомобиль, знает, что при расчете компенсации за повреждения, полученные при аварии, учитывается все обстоятельства: скорость, наличие алкоголя в крови и так далее. То же самое происходит при ДМС. В каждой страховой компании есть перечень случаев, которые не являются страховыми. Их нужно изучить и не забывать, что отравление или травма, полученные в результате опьянения не оплачиваются. Не заплатят и за травмы от драки, зачинщиком которой признан клиент, и за венерические заболевания. Страховая компания не финансирует пластические операции и осложнения после них, а также лечение врожденных пороков. Весь этот перечень клиент должен выучить назубок, чтобы избежать осложнений.

Как выбрать страховую компанию

В Украине добровольным медицинским страхованием занимаются около десяти крупных страховых компаний, среди которых «Оранта», «Надра», «Инго».

«К сожалению, в нашем обществе еще невысокая степень доверия к страховым компаниям, – сказал ИМК президент Лиги страховых организаций Украины Александр Филонюк. – А все потому, что им не хватает открытости. Потенциальный клиент имеет право на любую интересующую его информацию: количество клиентов, уставной фонд, количество выплат, кто руководители. И задача страховых компаний сформировать понимание в обществе, что программы медстрахованию необходимы. Это во многом минимизирует те затраты, которые понес бы человек просто прибежав в аптеку. И чем больше знаний о компании и ее услугах он получит, тем большим доверием проникнется».

Узнать, честно ли вовремя ли данная компания выплачивает компенсации, можно позвонив в клиники, с которыми сотрудничает компания и узнать мнение врачей. Можно попытаться связаться в форуме с другими ее клиентами.

Также необходимо обратить внимание на стоимость полиса. Если его цена «зашкаливает», стоит поинтересоваться, какое покрытие и какие услуги он гарантирует, в каких клиниках можно их получить. Не лишним будет узнать о ценах в этих лечебных учреждениях.

Если же компания пытается привлечь дешевизной полиса – это должно насторожить: откуда в таком случае она возьмет деньги, чтобы покрыть расходы на дорогостоящее лечение?

Нужно внимательно читать условия договора, советует специалист, и уточнять каждый пункт. Очень часто за обычными фразами кроется подвох, который «всплывает» лишь при наступлении страхового случая. Особое внимание надо уделить и разделу «Права и обязанности» как компании, так и клиента. Лучше всего, перед подписанием договора, показать его юристу.

Полную информацию о страховых компаниях и их услугах можно получить в Лиге страховых организаций Украины.

Перспективы медицинского страхования

По экспертным данным, рынок добровольного медицинского страхования развивается пока за счет корпоративного направления. Именно за счет них рынок ДМС растет на 20–30% в год. «Однако в Украине число застрахованных составляет лишь 2% населения, а индивидуальных страхователей около 1%, – сказал Александр Филонюк. – Но безусловно, развитие медстрахования необходимо. Особенно, если учесть, что государство стремится к реформе системы здравоохранения».

Одна из основных предпосылок активного развития ДМС – плачевное состояние государственной, формально бесплатной медицины. И большинство специалистов признают, что существующая система финансирования здравоохранения уже давно доказала свою несостоятельность.

***

В Украине добровольное страхование пока что лишь непозволительная для большинства граждан роскошь, нежели реальное инвестирование в свое здоровье и частичное финансирование здравоохранения. Более того, в некоторых случаях попытка поправить здоровье за счет страховки накладно, поскольку может придется заплатить за те услуги, которые госучреждения сегодня оказывают бесплатно. Например, скорая медицинская или стоматологическая помощь.

Да и не каждый работодатель спешит добровольно застраховать своих работников. Альтруистов среди них немного, а расходы по медицинскому страхованию не относятся на затраты. Следовательно, налоговая нагрузка на предприятие не уменьшается, и выгоды в этом нет.

Относительно же активное корпоративное страхование знающие люди объясняют «откатами», которые якобы получают руководители от страховщиков.

Ситуация, возможно, изменится лишь после того, как в стране будет принят закон об обязательном медицинском страховании всех граждан страны. Тогда частным компаниям волей–неволей придется вырабатывать для своих клиентов более привлекательные условия сотрудничества.