Каким должно быть обязательное медицинское страхование?

В последнее время в средствах массовой информации набирает силу дискуссия по поводу внедрения в Украине общеобязательного государственного медицинского страхования. В течение последних десяти лет было подготовлено больше десяти диаметрально противоположных законопроектов, которыми определялись правовые нормы осуществления медицинского страхования, однако, к сожалению, вопрос до сих пор остается открытым.

КТО БУДЕТ РАСПОРЯЖАТЬСЯ СРЕДСТВАМИ?

Основным камнем преткновения является определение органа, который отвечал бы за аккумуляцию и распределение страховых средств. Поэтому не удивительно, что определенная группа заинтересованных лиц лоббирует привлечение к обязательному медицинскому страхованию частных страховых компаний, которые будут выступать «посредниками» между страхователями, застрахованными лицами и учреждениями здравоохранения. Заметьте, что количество таких «посредников» может достигать нескольких сотен, то есть качественный контроль за их деятельностью именно относительно осуществления обязательного медицинского страхования будет отсутствовать.

Конституцией Украины предусмотрено, что граждане Украины имеют право свободного выбора врача и свободного выбора учреждения здравоохранения. Это значит, что любой гражданин может обратиться за медицинской помощью в любое учреждение здравоохранения, расположенное на территории Украины, конечно, если данное учреждение здравоохранения имеет права и возможности предоставлять помощь, которая определяется соответствующей аккредитацией и лицензированием. Таким образом, частный страховой «посредник» должен заключать договоры о медицинском обслуживании практически со всеми учреждениями здравоохранения Украины с целью обеспечения законных конституционных прав застрахованных лиц. А на практике все это делается приблизительно таким образом: частный страховой «посредник» заключает страховой договор с работодателем (страхователем) относительно обязательного медицинского страхования, и работодатель выплачивает на счет «посредника» определенную законом сумму. Также частный страховой «посредник» заключает договор с определенным учреждением здравоохранения относительно предоставления медицинских услуг работникам страхователя. Еще хорошо, если учреждение здравоохранения будет многопрофильным, наподобие центральных городских или районных больниц. А если нет? А спросят ли у застрахованного лица, какие у него пожелания? Очевидно, что вместо людей все вопросы решат «на троих»: руководитель предприятия (работодатель), руководитель страхового «посредника» и руководитель учреждения здравоохранения. Хочется верить, что все будет честно и прозрачно, но удержаться вышеперечисленным лицам от злоупотреблений при такой схеме будет ой как не легко. А как же конституционное право личности относительно свободного выбора врача и учреждения здравоохранения? А никак. Будет лечиться там, где определит его начальство. Сейчас мы специально не рассматриваем вопрос о контроле за качеством лечения, поскольку отмеченные функции должны возлагаться на специально уполномоченный государственный орган. Но об этом позже.

Сейчас бытует мнение о том, что в частных учреждениях здравоохранения качество предоставления медицинской услуг намного выше, чем в государственных и коммунальных. Вопрос этот спорный, а вот что точно бесспорно, так это стоимость лечения. Страховые «посредники» обычно стремятся к сотрудничеству именно с такими учреждениями, возможно, даже ими самими и созданными с целью перемещения страховых средств из одного своего кармана в другой, да еще и по завышенным ценам. Бороться с этим будет очень нелегко, такие моменты требуют предупреждения еще на стадии составления закона. Выходом из этой ситуации является, по мнению автора, законодательное закрепление положения о том, что стоимость медицинской помощи (услуги) устанавливается специально уполномоченным центральным органом исполнительной власти в сфере здравоохранения вместе со специально уполномоченным центральным органом исполнительной власти в сфере экономики. Имеется в виду Министерство здравоохранения и Министерство экономики. А поэтому страховое возмещение за одну и ту же медицинскую услугу будет одинаковым в любом учреждении здравоохранения независимо от формы собственности.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ

Преамбулами практически всех законопроектов о внедрении общеобязательного государственного медицинского страхования, как основной приоритет и основная цель, определялось обеспечение граждан Украины бесплатной, доступной и качественной медицинской помощью (медицинскими услугами). Таким образом, возникает вопрос: а кто именно сможет осуществлять контроль за качеством и полнотой медицинской помощи? Кто– то должен быть заинтересован в том, чтобы человек как можно поскорее вылечился и вернулся к труду, обучению и тому подобное. Без государственного контроля не обойтись, а полагаться только на государственные органы здравоохранения во главе с Министерством здравоохранения не стоит: с одной стороны у них и так забот много, с другой — они заинтересованы, пусть не непосредственно, в максимальном количестве средств, которые могут быть получены государственным или коммунальным учреждениями здравоохранения от страхователя за предоставление медицинской помощи застрахованным лицам.

Какая же все–таки модель обязательного медицинского страхования должна быть выбрана в Украине? Можно ли просто позаимствовать опыт иностранных государств, возможно, даже наших ближайших соседей? Не прибегая к детальному анализу мировых систем здравоохранения и моделей медицинского страхования, подавляющее большинство специалистов, в том числе международных экспертов, пришли к выводу, что, учитывая особенности экономики, политического уклада, менталитета нации, внедрение медицинского страхования в Украине должно учитывать упомянутые факторы и иметь свои особенности, учитывая позитивный опыт других стран.

Предлагаем сначала определить, каким характеристикам, как минимум, должен отвечать определенный орган (учреждение), который будет, или под эгидой будет внедряться медицинское страхование. На наш взгляд, такими критериями должны быть:

1. Учреждение должно быть государственным и на самоуправлении, свою деятельность осуществлять под надзором (но без прямого вмешательства) центральных органов исполнительной власти.
2. Учреждение должно иметь разветвленную сеть представительств (региональных отделений, страховых касс) для максимального упрощения работы страхователей, застрахованных лиц, органов, предоставляющих медицинские услуги (учреждений здравоохранения).
3. Учреждение должно иметь подготовленных специалистов по вопросам сбора, аккумуляции и распределения страховых средств, налаженную информационную систему и систему персонифицированного учета застрахованных лиц.
4. Учреждение должно иметь подготовленных страховых экспертов–врачей, поскольку именно они могут осуществлять проверку полноты, качества, и адекватности медицинской помощи. Это реальный механизм контроля за целевым использованием страховых средств.
5. Учреждение должно иметь необходимую материально–техническую базу для исполнения обязанностей страхователя.

ЗАЧЕМ ПРИДУМЫВАТЬ ВЕЛОСИПЕД?

Не будем настаивать на том, что это аксиома, но не согласиться с отмеченными критериями тяжело. Теперь следует только убрать амбиции и трезво посмотреть вокруг. А может, все–таки есть «пророк в своей отчизне»? Может, уже давно работает такое учреждение и, более того, уже на протяжении многих лет занимается вещами настолько родственными с обязательным медицинским страхованием, что более органичного сочетания даже представить тяжело?

В основе законодательства о социальном страховании лежит пять видов общеобязательного государственного социального страхования, среди них также и медицинское страхование. Для управления четырьмя из них созданные соответствующие государственные фонды социального страхования. Для примера рассмотрим деятельность одного из них, который больше всего связан с предоставлением медицинской помощи и медицинских услуг гражданам Украины. Речь идет о Фонде социального страхования от временной потери работоспособности.

Рассмотрим его соответствие вышеприведенным критериям. Относительно первых трех пунктов вопросов не возникает: деятельность Фонда регулируется отдельным Законом Украины, управление осуществляется правлением, контролируется Министерством труда и социальной политики как органом государственного контроля. Фонд имеет около 400 региональных отделений различного уровня, то есть 100–процентно охватывает всю территорию страны. Более 60 % средств Фонда расходуется на оплату больничных листов в случае заболевания или травмы застрахованного лица. Конечно, Фонд имеет право контролировать, каким образом и насколько обоснованно больничные выдаются и продлеваются, то есть Фонд заинтересован в том, чтобы человек как можно быстрее выздоровел и вернулся к общественному труду. Это возможно только при условии, что ему будет предоставлена своевременная, квалифицированная и качественная медицинская помощь в соответствии со стандартами и протоколами качества, утвержденными, кстати, приказами Министерства здравоохранения.

Контроль за проведением этой работы проводится врачами Фонда всех учреждений здравоохранения страны: от клиник научно–исследовательских институтов Академии медицинских наук Украины до сельских врачебных амбулаторий. Таким образом, уже более семи лет существует структура, которая контролирует качество, полноту и адекватность предоставления медицинской помощи. Именно к этой цели стремятся законодатели при внедрении медицинского страхования. И это еще не все. По выводам экспертов ВООЗ, основным направлением развития современной медицины в мире является профилактика заболеваемости и внедрение новейших методик реабилитации после заболеваний и травм. Может, кто– то назовет структуру в Украине, которая, наподобие Фонда социального страхования от временной потери работоспособности, планирует израсходовать около 900 млн. гривен в текущем году на указанные цели? Может кто– то и не знает о том, что стоимость реабилитации больного, например, после инфаркта миокарда или операции на сердце уже просчитана до копейки из расчета на человеко–день и базируется на стандартах качества реабилитации контингента больных. И получают санатории, которые предоставляют медицинские услуги, возмещение от Фонда (страхователя) застрахованным лицам. И что бы не говорили, а это уже и есть действенный механизм и элемент медицинского страхования, кстати, признанный мировыми специалистами, сохраненный и существующий только в Украине.

Работы будет достаточно всем. И что лучше: бесконтрольность страховых «посредников» или создание новой бюрократической структуры, которая только на первом этапе будет стоить работодателям и застрахованным лицам по меньшей мере 2 миллиарда гривен? А не разумнее ли предоставить дополнительные полномочия и обязанности структуре, которая уже давно и успешно работает? Ответ лежит на поверхности, просто заангажированность многим мешает раскрыть глаза. Поэтому и заслуживает внимания и тщательное изучение позиции мудрого политика и опытного профессионала Министра труда и социальной политики Людмилы Денисовой, которая является соавтором законопроекта о внедрении общеобязательного медицинского страхования на базе Фонда социального страхования от временной потери работоспособности.