Бюджетные медстраховки ? в чем подвох?

Медстраховка по цене 500–1000 грн. за год? Да, страховщики все активнее продвигают так называемые «бюджетные» полисы. «Деньги» выяснили: на что можно рассчитывать, покупая столь дешевую медицинскую страховку, и сколько вообще нужно потратить, чтобы покрыть наиболее вероятные риски заболеваний для клиентов в возрасте 25–35 лет.

Дешевые страховки (примерно 500–1000 грн. в год) – новая «фишка» страховщиков. Они обладают небольшим лимитом – до 10 тыс. грн. и кажутся панацеей от всех бед для редко болеющих людей. В такую страховку обычно входят пакет «Скорая помощь» (вызов врача через диспетчерскую службу ассистанской компании, экстренная и плановая госпитализация) и пакет «Стационарное обслуживание» (диагностическое обследование, обеспечение медикаментами в рамках определенного лимита).

Но есть одна неприятность – по таким полисам лечение застрахованных, а уж тем более госпитализация, осуществляется только в государственных клиниках. То есть клиент, заплатив деньги страховщику, получает то же лечение, на которое может рассчитывать (теоретически, но реально не может получить) любой незастрахованный гражданин Украины, имеющий право на бесплатное медицину. Только разве что хорошо организованное (с привлечением ассистирующей компании). :) Увы, в медицинском страховании закономерность – «чем выше стоимость полиса, тем больше можно будет получить» выдерживается весьма строго.

Покупая полис добровольного медицинского страхования (ДМС) уже за 2500 грн. с лимитом в 75–100 тыс. грн., можно рассчитывать на куда более широкий набор услуг. В том числе и амбулаторно–поликлиническое обслуживание, стоматологическую помощь, «скорую помощь», стационар в частных клиниках, а также программу семейного или личного врача–терапевта, исполняющего роль координатора по остальным программам. Как говорится, почувствуйте разницу. :) Так что же нужно знать, оформляя такую страховку, и какие риски стоит в нее включать?

Пилюли под процент

У всех страховщиков программы по ДМС, по большому счету, идентичны. Разница в цене связана с набором рисков, включенных в полис, лимитом по тому или иному виду услуг и статусом клиники (частным или государственным). Для молодых людей в возрасте 25–35 лет наиболее оптимальным будет пакет ДМС с лимитом не менее 50–75 тыс. грн. и с возможностью обслуживаться в известных частных клиниках (вроде клиник «Добробут», «Борис», «Медиком» и прочих). Самостоятельное лечение в подобных медицинских учреждениях для многих довольно дорого, а вот если получать его по медицинской страховке – вроде бы и доступно. :)

Покупая полис ДМС, стоит обратить особое внимание на сублимиты по отдельным рискам (заболеваниям), которые предлагают страховщики. Допустим, сумма покрытия полиса составляет 120 тыс. грн., но это вовсе не значит, что на всю эту сумму можно лечить, к примеру, зубы, и ни в чем себе не отказывать. :) Обычно лимит по стоматологическим заболеваниям составляет 750–1500 грн. на одного члена семьи. К примеру, по программе «Комплекс» (СК «Дженерали Гарант», стоимость полиса – 2628 грн.) сублимит по стоматологии составляет 1500 грн. А по программе «Бизнес» («ИНГО Украина», стоимость полиса – 2570 грн.) – 885 грн., что примерно эквивалентно стоимости сложной пломбы, устанавливаемой в приличной стоматологической клинике. :(

Существуют у страховщиков и ограничения по оплате медикаментов: к примеру, в СК «ИНГО Украина» оплата медикаментов, необходимых для амбулаторно–поликлинического обслуживания, осуществляется с франшизой в 20% (то есть сумма выплаты окажется на 20% ниже затрат на лекарства).

Комплексные программы ДМС для физлиц содержат ограничения не только по набору услуг, но и по кругу заболеваний. Вне зависимости от возрастной категории, страховка, как правило, не предусматривает лечения злокачественных новообразований (онкологических заболеваний), венерических болезней, ВИЧ и СПИДа, гепатитов B и C, заболеваний эндокринной системы и ряда других не менее страшных недугов. При выявлении таких болезней (состояний) во время действия полиса договор зачастую разрывается, а уплаченная премия не возвращается. :( Хотя если болезнь не сильно сказывается на общем состоянии организма, страховщик может пойти навстречу: грубо говоря, от трихомоноза клиент будет избавляться за свой счет, в то время как лечение ангины ему оплатят по полису.

По большому счету, в данном случае реальной альтернативой ДМС становится страхование от несчастных случаев и болезней, которые иногда покрывают такие риски. Впрочем, страховщики иногда соглашаются включать в базовые пакеты ДМС и нечто отличное от ангины. Например, хронический бронхит, гипертонию, язву желудка, аденому, холецистит и другие серьезные заболевания. Правда, доплатить за такие риски придется немало – от 1000–3800 грн. в расчете на год (за каждый риск! :(), то есть почти столько же, сколько за базовую страховку, а может и больше. А вот включить в полис только эти риски, отказавшись от всех других, все же нельзя.

При выявлении у страхователя хронических заболеваний, размер страхового платежа увеличивается – в соответствии с «ценой» выявленной проблемы, либо такая болезнь исключается из страхового покрытия.

Лекарство от страха

Впрочем, несмотря на массу ограничений по страховкам ДМС, выгоды от их покупки есть, и весьма значительные. Прежде всего, за счет возможности избежать непредвиденных расходов на дорогостоящие процедуры в частных клиниках.

То есть отнюдь недешевый полис в случае серьезных заболеваний может даже сэкономить деньги – ведь стоимость услуг, которые могут быть по нему оказаны, часто намного больше страхового тарифа. К примеру, сумма покрытия по полисам средней ценовой категории (от 1,6 тыс. грн. в год) составляет 100 тыс. грн. и более. Самостоятельная же оплата лечения заболеваний, к примеру, сердца или других важных органов, редко когда укладывается в сумму, которая может быть потрачена на страховку.

Еще один плюс – возможность контроля за качеством лечения и объемом оказанных услуг со стороны страховой компании. Все компании берут на себя урегулирование споров в случае, если врачи или лечили некачественно, или причинили вред здоровью.

Правда, возможен и иной сценарий: срок действия полиса подойдет к концу, а страховой случай по дорогой опции, например госпитализации, так и не наступит. Слава Богу, конечно, но за что тогда платились деньги? И еще, даже при наличии полиса, клиенту могут запросто отказать в лечении, если, к примеру, его угораздило получить травму в состоянии опьянения. Особенно не любят страховщики тех, кто с помощью ДМС пытается решить проблемы с давними хроническими заболеваниями или устранить последствия лечения методами нетрадиционной или экспериментальной медицины.

Перечень исключений в выплатах указан в самом страховом договоре, и изучить его нужно очень внимательно. В случае если страховщик отказывает в выплате, он обязан уведомить клиента об отказе оплачивать лечение, выслав ему в течение трех дней свое решение с объяснением причин и ссылками на конкретные пункты полиса. Это решение клиент при желании может обжаловать в суде или в Госфинуслуг. Однако, как показывает практика, судятся обиженные клиенты со страховщиками все же не часто. Как правило, к окончанию договора большинство клиентов полностью исчерпывают положенный лимит.

Не надо залечивать

Коммерческие лечебные учреждения на то и коммерческие, чтобы продавать как можно больше своих услуг. Они напрямую заинтересованы в назначении разнообразных и дорогостоящих исследований и процедур. Пусть даже пациент в них объективно и не нуждается – тут уж хотя бы вреда не было. В медицинском бизнесе даже возник специальный термин для обозначения такого явления – «гипердиагностика».

К примеру, со знакомым автора – сотрудником PR–службы известного банка Анатолием Семашко – случилась однажды такая история. Обратившись по корпоративной медицинской страховке в частную клинику с подозрением на заболевание почек, он в итоге сдал еще анализы на заболевания желудка и болезни печени. «Когда я обратился к врачу и рассказал о своих симптомах, он закатил глаза и сказал, что все очень серьезно и опасно. Наверное, дня три я дышал в специальные трубки, глотал какие–то зонды :(, сдавал кровь и бегал по разным кабинетам. Счета за это все были огромные. В итоге, собрав все анализы и придя к своему терапевту, я, наконец, услышал диагноз, который уже давно сам предполагал: «Камни в почках». На мой логичный вопрос, зачем меня в не самом лучшем состоянии гоняли по другим врачам, заставляя сдавать не относящиеся к моему заболеванию анализы, мне ответили: «А вдруг у вас еще бы что–то обнаружилось?» Конечно, все процедуры, которые прошел Анатолий, не стоили ему и копейки, но радости от того все равно никакой. Чтобы такого не произошло, лучше при малейших признаках «развода на деньги» обратиться к своему страховщику – чтобы он проконтролировал качество и адекватность лечения.

Светлана Дробот,

начальник управления личного и медицинского страхования СК «Альфа–Гарант»:

– Страховую защиту на случай заболеваний можно обеспечить одним из двух способов: страхованием здоровья на случай болезни или добровольным медицинским страхованием (ДМС). По первому виду для страхования выбирается перечень определенных болезней, при возникновении которых во время действия договора производится страховая выплата застрахованному. Договор добровольного медицинского страхования предполагает медицинское обслуживание клиента при возникновении у него впервые выявленной болезни или при обострении хронического заболевания: организацию вызова скорой помощи, консультации врачей, обследование, обеспечение медикаментами, оплату стационарного лечения и так далее. Страховая выплата в данном случае производится медицинскому учреждению, где организована помощь застрахованному. Второй вид страхования дороже, но он намного выгоднее страхователю.

При заключении договора ДМС стоит обратить внимание на предлагаемый пакет стоматологических услуг: есть ли они в наличии, если да, то они плановые или экстренные? В экстренную стоматологию входит только снятие острой зубной боли, а в плановую входит и обычное лечение зубов, замена пломб, даже может входить снятие зубных отложений и протезирование. Понятно, что если учтено все вышеперечисленное, то это существенно поднимает стоимость страховки, так как ею покрываются практически любые стоматологические услуги.

Татьяна Заворотько,

начальник департамента личного страхования АСК «ИНГО Украина»:

– Существуют страховые программы, которые покрывают не только острые заболевания и состояния, обострение хронических болезней, но и включают лечение хронических недугов в стадии ремиссии (временного или полного исчезновения проявлений симптомов хронической болезни).

В качестве примера к часто встречающимся нехроническим заболеваниям следует отнести все виды острых респираторных заболеваний и респираторно–вирусных инфекций (ОРЗ, ОРВИ), различные несчастные случаи (травмы, ожоги, отравления), аллергические реакции. Страхователю в первую очередь следует детально изучить список исключений, ведь некоторые заболевания могут не покрываться конкретной программой, несмотря на то, что входят в группу нехронических заболеваний. Полис, исключающий покрытие хронических заболеваний в стадии ремиссии, естественно, стоит дешевле.

Если ориентироваться на принцип разумной достаточности, то предпочтительней пакет с покрытием экстренных видов медицинской помощи, например, это может быть «Неотложная помощь, экстренная стационарная помощь и экстренная стоматология».

Поскольку в структуре страховых выплат по медицинскому страхованию на первом месте стоят как раз плановые стоматологические услуги, то при включении их в страховой полис стоимость возрастет на 20–30%. Если же включать только дополнительный риск «экстренные стоматологические услуги», тогда доплатить придется всего 5–15%.