Телемедицина: проблемы и перспективы

Проблема медицинских маркетплейсов в том, что результат услуг врача часто субъективен, и пациент не всегда может дать ему однозначную оценку. Кроме того, врачи зачастую понимают под телемедициной не то, что пациенты.

Бум цифрового здравоохранения докатился и до постсоветского пространства. Общий тренд развития подобных решений понятен – фокус все больше на сервисе для пациента, на его здоровье.

Однако западный опыт подсказывает, что важно не упустить еще один мировой тренд – включение в развитие телемедицинских сервисов самих врачей. Крупнейшая профильная конференция EyeForPharma, прошедшая в Барселоне в середине марта, показала: мировые лидеры признают, что врачи – консервативный, но очень перспективный актив. Очевидно, что участие врачей в телемедицинских, профилактических, исследовательских проектах напрямую связано с обучением и повышением эффективности их работы.

Бум телемедицины не превратится в большой успешный рынок, пока участники не осознают, что техническое, этическое и медицинское обучение врачей является не менее важным залогом успеха телемедицины, чем создание удобной платформы или привлечение на нее большого числа пациентов.

Если проанализировать развитие крупнейших западных сервисов Teladoc, DoctorOnDemand, American Well, HealthTap можно заметить, что эволюция мышления создателей телемедицинских сервисов идет одними и теми же этапами:

Этап первый. "Соединяем врачей и пациентов, этого достаточно".

На этом этапе у проектов есть телекоммуникационное решение, нацеленное на создание решения "все в одном". Другими словами, почти никто из игроков изначально не хочет разбираться в тонкостях взаимоотношений врача и пациента и вникать в суть медицинской помощи как услуги. У создателей проекта возникает желание по "принципу Парето" получить 80% результата, вложив 20% усилий на создание сайта или мобильного приложения, группы в социальной сети или чатбота. Главное – соединить поставщика и потребителя услуги.

Но зачастую этот вариант не работает. Выясняется, что несмотря на технически хорошее воплощение идеи, пациентам не нужна биржа врачей с формальными показателями (специализация, текущее место работы, опыт работы, образование, ученая степень, сертификаты допобразования, награды и т.п.). Биржа – лучшее решение, если решающим фактором для клиента является демпинг, а основные показатели качества услуги легко и объективно контролируются. Хорошие примеры, где прижились маркетплейсы-биржи, – такси, уборка на дому или аренда жилья.

В случае с врачебной деятельностью результат в большинстве случаев субъективен и не может однозначно оцениваться пациентом. А главным фактором против "уберизации" врачевания является то, что цена обычно не главное для пациента. В случае некачественной помощи пациент рискует не переплатой или дискомфортом в процессе потребления услуги, а своим собственным здоровьем. Осложняется схема маркетплейса еще тем, что врачи в большинстве стран постсоветского пространства самостоятельно не могут оказывать медицинскую помощь. Для этого нужна лицензия, которая выдается только на клинику. Так, в США есть реестр всех лицензированных врачей, ответственность несет конкретный врач, он рискует потерей лицензии. "Атомом" телемедицинского рынка в США является предприниматель-врач.

В большинстве постсоветских стран лицензируются квадратные метры помещения, которые наполняются оборудованием и врачами. Врач сам по себе не может вести коммерческую деятельность. При возникновении претензий со стороны пациента главный удар получает клиника, которая, скорее всего, сделает все, чтобы уйти от ответственности (а возможностей у целой клиники победить в суде больше, чем у каждого отдельного медработника) и "прикрыть" от иска своего врача. На практике, проштрафившийся врач может продолжить деятельность на следующий же день, отделавшись выговором или строгим разговором с менеджером, либо увольнением, но может продолжить работу в соседней клинике.

Этап второй. Онлайн клиника с лаконичными правилами, этого достаточно.

После того, как компания-инноватор осознает, что аудитория ценит в первую очередь репутацию врача или клиники, появляется второй тип организации – "онлайн-клиника" (вроде американского HealthTap).

Начинается работа по отбору врачей и обучению их корпоративному стилю общению. Появляются первые рамочные протоколы общения, в которых отражены правила этикета. Это одновременно обеспечивает юридическую безопасность. Поскольку в этой модели вся ответственность за оказываемую услугу ложится на компанию-инноватора, юристы очерчивают четкие границы того, что и в каких формулировках врач может говорить, а что – нет.

Работая с сервисами, и "первого этапа", и "второго этапа", пациент вместо решения своей проблемы и уважительного подхода получает по факту неподготовленного к телемедицинской помощи врача, который теряется и не может работать в рамках высоких стандартов. Каждый раз ему приходится импровизировать и идти на риск, рекомендуя что-то или ставя диагноз. Телемедицинский прием пациента значительно отличается от классического. Врач, не видя пациента, должен в первую очередь убедиться, что у него не острое состояние (в этом случае нужна немедленная помощь "офлайн"). Для этого существует пул вопросов для каждого типа обращений (болит ухо, болит живот, тошнит и т.д.), после которого можно "вести" пациента дальше по скрипту.

Врачей же в первую очередь готовят к тому, чтобы верить своему зрению, обонянию, слуху и т.д. Все это может ведет к тому, что в телемедицинском приеме фокус смещается на вербальной части общения, которая в обычных визитах не в приоритете. Все это ведет к тому, что многие врачи, начиная работать с телемедицинскими сервисами, не чувствуют себя уверенно, общаясь с пациентом в новом для них формате.

Этап третий. Онлайн-клиника с четкими медицинскими стандартами и сертификацией.

Компания-инноватор понимает, что для популяризации телемедицинской помощи необходимо расширять свою зону управления и ответственности – вплоть до оказания самой медицинской помощи. На этой стадии у стартапа обычно возникают следующие вопросы:

• Есть ли какая-то специфика телемедицинской помощи по сравнению с классической медицинской? Если да, то в чем ключевое отличие? Какие слабые и сильные стороны этого формата? Как их можно использовать, чтобы усилить эффект для пациента? Как выбрать сферу, в которой телемедицина принесет максимум результативности?
• Каким образом можно стандартизировать помощь? Как удержать качество на выбранном уровне при масштабировании бизнеса? Как компании быть уверенной, то к какому бы врачу ни обратился пациент, его примут на должном уровне и помощь будет оказана исчерпывающе полным образом?
• Каким образом обеспечить юридическую защиту от прецедентов? Каков алгоритм действий в случае врачебной ошибки и чем руководствоваться, выбирая стратегию защиты?

Чтобы на все эти вопросы найти ответы, нельзя обойтись без выработки стандартов. Уже сейчас над такими стандартами работают игроки рынка телемедицины. Эти стандарты, возможно, станут основной для официальных документов (стандартов, протоколов, инструкций), которые в будущем может выпустить государственный регулирующий орган. Это станет опорной точкой для масштабного запуска всей телемедицинской отрасли.

Возникновение протоколов, безусловно, создаст благоприятные условия для построения бизнеса в сфере телемедицины как для текущих, так и для все новых игроков. Об этом можно с уверенностью утверждать, поскольку наличие протоколов решает следующие задачи:

• Обучает врачей работе в телемедицинском формате. Дает понимание специфики помощи, акцентирует внимание на конкретных рисках, дает рекомендации по алгоритму движения в поиске решения, а самое главное – они морально легализуют телемедицину в головах врачей, которых с ранней молодости учили в институтах, что: "Нельзя лечить пациента, не видя его".
• Дает юридические основания для защиты медицинской организации в случае судебных разбирательств (этот пункт станет актуален после принятия закона, разрешающего телемедицину). Стандарты, по факту, это централизованное и цивилизованное перекладывание ответственности с личного опыта и мнения конкретного врача на юридически выверенную систему здравоохранения.

Изучая американский опыт, можно увидеть, что благодаря телемедицинским протоколам в США удаленную медицинскую помощь удалось сделать квалифицированной и глубоко "алгоритмизированной".

Первая задача, которую решают американские протоколы, – структурирование онлайн-приема. Они задают формат и последовательность общения врача и пациента. Таким образом, прием из "свободного общения" превращается в поиск решения для конкретной задачи с ограниченным временем на ответ с каждой стороны. В американской практике прописаны схемы вроде такой:

• Пациент задает первый вопрос.
• У врача есть ограниченное время, в течение которого он должен проанализировать данный вопрос и задать новые, уточняющие.
• У пациента тоже есть ограниченное время, чтобы ответить на эти новые вопросы (к примеру, принести результаты анализов).

Диалог продолжается дальше, пока пациент либо не укажет "вопрос решен", либо не перестанет отвечать на запросы врача о продолжении лечения (это приравнивается к завершению приема).

Вторая задача – выстроить вопросы врача так, чтобы на самых первых этапах можно было установить, не является ли состояние пациента основанием для вызова "Скорой помощи". Если так происходит, то врач советует пациенту экстренно ее вызвать, а также объясняет, что нужно сделать до приезда врачей. Если случай экстренной помощи не требует, то врач задает следующий набор вопросов, который позволит понять, нужно ли пациенту посетить врача в ближайшее время. Если и этот критерий не подтверждается, то врач дает советы, как решить вопрос в домашних условиях.

Этапы становления телемедицинских сервисов, описанные в этой статье, – это неизбежное будущее для телемедицины в странах постсоветского пространства. Пожалуй, нам стоит не повторять чужие ошибки, а следовать трем простым правилам:

• Телемедицина должна основываться на протоколах и стандартах, сначала принятых всем рынком, а затем, при лучшем стечении обстоятельств, официально признанных государством. Какими будут стандарты оказания телемедицинской помощи – вопрос дискуссии, к которой необходимо подключить всех игроков отрасли.
• Допуск к телемедицине должны иметь только врачи, которые прошли обучение, сдали экзамен и получили соответствующий сертификат (сначала принятый рынком на добровольной основе, а в будущем – утвержденный государством).
• Обучение врачей должно быть не коротким курсом, а серьезной программой, которая охватывает и технические стороны телемедицины, и этические вопросы удаленного взаимодействия, и медицинские требования, ограничения телемедицинской помощи.